ЖИЗНЬ СПАСТИ ЗА СЧЕТ ДРУГОГО

Украина Киевская обл. Киев

 

ЖИЗНЬ СПАСТИ ЗА СЧЕТ ДРУГОГО

           

ИДЕЯ ЗАМЕНЫ ПОРАЖЕННЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА ЗДОРОВЫМИ ВОЗНИКЛА МНОГО СОТЕН ЛЕТ НАЗАД. ОДНАКОВОПЛОТИТЬ ЕЕ В ЖИЗНЬ НЕ ПОЗВОЛЯЛО НЕСОВЕРШЕНСТВО ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Единственное, что не требует особых технических средств,— лечение с помощью переливания крови. Об этом упоминается еще в «Одиссее» Гомера (XII-VIII вв. до н. э.). В Древнем Египте войско в походе всегда сопровождало стадо баранов, кровь которых использовали для лечения раненых. Первый исторически достоверный факт переливания крови ягненка человеку зафиксирован в 1666 г. Француз Жан Дени сделал четыре таких переливания, из которых два — успешно. А китайский хирург Хуа Ту (II в. н. э.), по преданию, удалял пораженные внутренние органы и на их место пересаживал здоровые.

Пересадкой органов (трансплантация) называют изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному виду, говорят об аллотрансплантации, если к разным — о ксенотрансплантации.

Как метод научного эксперимента трансплантация берет начало от опытов английского ученого Эвелина, который в 1662 г. пересадил шпору петуха на его гребень. По мере развития хирургии медики пытались делать пересадки пальцев, носа и даже конечностей, но все они заканчивались неудачно. Важную роль в продвижении таких методик сыграли исследования Николая Пирогова (1835 г.), Юлия Шимановского (1865 г.) и других ученых. Со временем успехи экспериментальной медицины, открытие механизмов обезболивания и антисептики открыли трансплантации путь в клиническую практику.

Современная эпоха в истории развития пересадки органов и тканей начала отсчет с 1900 г., когда австрийский микробиолог и иммунолог Карл Ландштейнер проник в тайну крови, разбив ее на группы, и чуть позднее обнаружил резус-фактор (Rh). Сегодня очевидно, что не только кровь, но и организм в целом принадлежит к той или иной группе, так как антигенные структуры свойственны всем его тканям. В начале ХХ в. французские ученые Алексис Каррель и Георг Гатри провели несколько успешных пересадок сердца и почек собакам, но спустя какое-то время пересаженные органы прекращали функционировать. Доктор Каррель пришел к выводу, что причина этих неудач не в хирургии, а в иных, биологических факторах.

Уйдите все

Когда иммунная система реципиента воспринимает какие-то вещества внутри или на поверхности клеток пересаженного органа как чужеродные, возникает ответная реакция организма — отторжение.

В 1949 г. австралийский ученый Фрэнк Бернет разработал общую теорию иммунитета. Согласно ей способность клеток отличать свое от чужого не является врожденной, а развивается в течение эмбриональной жизни. В результате к тканям, которые в то время были своими, вырабатывается иммунологическая толерантность. На основании этой теории господин Бернет предсказал возможность искусственной иммунологической толерантности, т.е. терпимости к антигену. Но на практике организм постоянно пытается избавиться от чужеродного тела, защититься от его воздействия.

Еще один способ преодолеть отторжение пересаженных органов — иммунодепрессия. То есть подавление (депрессия) реакции «принимающей стороны» на антигены. Но этот способ имеет ряд негативных последствий: угнетается не только реакция отторжения, но и защитные поля организма. В результате пациент, получающий препараты-иммунодепрессанты, беззащитен перед многочисленными инфекциями, вызванными бактериями и вирусами.

Чужое как свое

Одно из главных достижений медицины ХХ в. — операции по пересадке различных органов человеку. Наиболее успешными были пересадки почек.

Почки — это парный орган, поэтому удаление одной из них у живого донора, как правило, не вызывает нарушений почечной функции. К почке обычно подходит лишь одна артерия, а оттекает кровь тоже только по одной вене, и это существенно упрощает методику восстановления кровоснабжения у пациента. Впервые пересадку почки у животных сделал в 1902 г. австрийский исследователь Э. Ульман. А в 1905 г. француз Алексис Каррель, работавший тогда в Рокфеллеровском институте медицинских исследований (сегодня — Рокфеллеровский университет) в Нью-Йорке трансплантировал почку собаке. Ученые из Европы и США провели еще много подобных экспериментов на животных, но человеку впервые пересадили почку только в 1950 г. Сделала это группа врачей из Бостона. И практически одновременно — группа хирургов из Франции, а также из других стран. Один из пациентов прожил без препаратов-иммунодепрессантов почти шесть месяцев. Во время первых операций почку пересаживали на бедро. Позднее медики разработали общепринятый сегодня способ трансплантации в более естественное для нее место-- в полость таза. В 1954 г. в Бостонской больнице Брайама пациенту вначале пересадили почку его однояйцевого близнеца, а в 1959-м — уже разнояйцевого близнеца и впервые успешно применили иммунодепрессанты, доказав, что начавшаяся реакция отторжения не является необратимой. Применяя такие препараты, многие клиники успешно продлевали срок функционирования пересаженной почки. Благодаря этому в 1987 г. только в США было произведено почти 9 тыс. таких трансплантаций. Примерно в 25% операций добровольными донорами этого органа являются близкие родственники пациента. В остальных случаях используют почку недавно умерших людей, изредка — тех, кому по каким-либо причинам показано ее удаление, или же доноров, не являющихся родственниками реципиента. Кратковременный положительный результат пересадки этого органа обычно наблюдается более чем у 75% больных, которым такая операция проводится в связи с необратимой утратой почечной функции. Успех теперь оценивают по длительности (год или несколько лет) выживания реципиента или функционирования трансплантата. Хотя многие пациенты чувствуют себя здоровыми более 10 лет после такой операции, точный срок сохранения жизнеспособности пересаженного органа не определен. Если поч-ку взяли у идентичного по антигенам родственника, вероятность ее приживления составляет 95%. Если у живого родственника с полуидентичным на-бором антигенов, то вероятность приживления — 80-90%. Если же это была почка умершего человека, вероятность снижается до 75-85%.

Пересадка печени. Эксперименты по трансплантации печени проводятся с середины 1960-х годов, но успеха медики достигли сравнительно недавно. Печень — орган непарный, поэтому единственным источником трансплантата могут быть лишь недавно умершие люди. Исключение составляют дети: часть своей печени ребенку могут отдать родители. Пересадка печени достаточно проблематична. Из-за технически сложного соединения сосудов и протоков. Из-за повышенной опасности применения иммунодепрессантов. Из-за отсутствия технических средств, которые могли бы поддерживать жизнедеятельность пациента перед операцией или до тех пор, пока пересаженная печень не начнет работать. И все же в 70-80% случаев трансплантаты успешно функционируют в течение года. Есть в мире и несколько счастливцев — у них трансплантаты печени трудятся почти 10 лет.

Пересадка сердца. Первую успешную операцию по пересадке сердца Кристи-ан Барнард из Кейптауна (ЮАР) провел в 1967 г. С тех пор ее делали во многих странах множество раз. Эта операция сопровождается теми же проблемами, что и пересадка других непарных ор-ганов. Но есть и дополнительные.  В частности, высокая чувствительность сердца к недостатку кислорода. Поэтому сердце донора не может храниться дольше нескольких часов. А из-за нехватки донорского материала многие больные погибают до того, как удается найти подходящий трансплантат. Хорошая новость только одна — постоянно совершенствуются аппараты, временно поддерживающие работу сердца и увеличивающие продолжительность жизни ожидающего пересадки пациента. Современные методы иммунодепрессии обеспечивают годичное выживание трансплантата в 70-85% случаев. Более чем у 70% больных, которые перенес-ли такую операцию, восстанавливается трудоспособность.

 Антигеном в широком смысле слова является «не свое», чужеродное вещество, которое стимулирует выработку антител. Антитело — это белковая молекула, вырабатываемая организмом в процессе иммун ной (защитной) реакции. Задача такой молекулы — нейтрализовать чужеродное вещество

Пересадка других органов. Очень сложно осуществить пересадку легких. Ведь этот орган контактирует с воздухом, потому трансплантат легко инфицируется. Тем не менее, в последние годы разработаны способы пересадки одного легкого либо блока сердце/легкие. Чаще всего применяется последний, так как он обеспечивает наилучшее приживление и полное удаление пораженной легочной ткани. Успешное функционирование трансплантата в течение года отмечается у 70% реципиентов.

Пересадку поджелудочной железы делают тогда, когда нужно остановить развитие осложнений при сахарном диабете. Иногда трансплантируют одновременно поджелудочную железу и почку. За последние 10 лет количество успешных пересадок поджелудочной железы увеличилось до 70-80%.

Пересадка головного мозга пока наталкивается на непреодолимые трудности, но операции по отдельным его сегментам у животных уже проводятся.

Консервация органов. В любом жизненно важном органе, предназначенном для пересадки, если он надолго лишен крови и кислорода, возникают необратимые изменения, которые не позволяют его использовать. Для сердца этот период измеряется минутами, для почки — часами. На разработку способов сохранения органов после их извлечения из организма доноров тратятся огромные усилия и сотни миллионов долларов. Некоторого обнадеживающего успеха удалось добиться, охлаждая органы, снабжая их кислородом под давлением или омывая охлажденными буферными растворами, консервирующими ткани. Почку, например, можно сохранять в таких условиях вне организма несколько дней. И все-таки органов для пересадки явно недостаточно. Может быть, когда общество осознает важность этой проблемы, дефицит таких органов уменьшится и пересадки можно будет осуществлять быстрее и эффективнее.

Подбор полностью совместимых пар донор — реципиент является стратегиче-ской задачей. Однако ни в какой другой области медицины не проявляются так остро проблемы морально-этического и правового порядка. При кажущейся доступности донорских органов пред-ложение никогда не было адекватным потребностям в них. Поэтому не удив-ляет появление и процветание нового вида бизнеса — нелегальной торговли человеческими органами.

Использование органов животных. Хранение донорских органов — процесс трудоемкий и неотработанный. Поэтому ученые задумались о возможном использовании ксенотрансплантатов, например органов бабуинов и других приматов. Однако при этом возникает более мощный генетический барьер, чем при пересадке органа человека. А значит, необходимость в больших дозах иммунодепрессантов, что может привести к смерти реципиента от инфекции. Прежде чем можно будет проводить такие операции, нужно еще многое изучить.

Чтобы в ближайшей перспективе принципиально улучшить ситуацию в трансплантологии, наиболее реальными и осуществимыми являются ксенотрансплантация и выращивание человеческих тканей и органов в лабораторных условиях.

Ученые остановили свой выбор на свиньях. По мнению Джефри Платта, профессора экспериментальной хирургии, педиатрии и иммунологии Университета Дьюка в Дурхеме (США), по размерам органы этого животного идеально подходят человеку. А методы генной инженерии позволили ученым университета и сотрудникам компании Nextran из Нью-Джерси «сконструировать» свинью с заданными иммунологическими параметрами, близкими человеку. У этих животных есть еще одно преимущество — плодовитость. Кроме того, у них нет лобби, которое бы защищало свинью так, как приматов. Похоже, для многих общественных деятелей свиная отбивная — достаточно убедительный аргумент, чтобы не напрягаться. Правда, некоторые ученые усматривают в использовании органов животных другую опасность. Якобы при пересадке человеку могут быть переданы вирусы (в том числе пока не исследованные). Это стало причиной введения в Велико-британии моратория на исследования по ксенотрансплантации.

Дорого, но жизненно необходимо и... выгодно

Трансплантация органов — одна из самых дорогих операций, но часто толь-ко это может спасти жизнь человека. Кроме того, как ни парадоксально это звучит, трансплантация выгодна государству.

Дело в том, что в Украине лечение одно-го пациента с хронической почечной недостаточностью с использованием аппарата «искусственная почка» обходится в 56 тыс. грн. в год (а при осложнениях — до 80 тыс. грн.). Это минимум. В Европе, например, такое лечение стоит $40 тыс. в год. После пересадки почки и успешного ее приживления в первый год на лечение пациента необходимо 35 тыс. грн., в последующие несколько лет — по 7 тыс. грн. Таким образом, квалифицированная работа врачей-трансплантологов значительно сокращает расходы на диализ и освобождает места для других пациентов. Это очень важно, так как в нашей стране приходит 20 диализаторов на 1 млн. человек, тогда как в развитых странах на то же количество — 500 аппаратов. После пересадки почки люди могут жить полноценной жизнью долгие годы. Напри-мер, один из пациентов Евгения Барана, доктора медицинских наук, профессора, главного трансплантолога Минздрава, замдиректора Института хирургии и трансплантологии АМН по научной работе по трансплантологии живет с пересаженной почкой уже 24 года.

По мнению членов Ассоциации трансплантологов, на нужды этой отрасли медицины необходимо выделять не менее 2% всех ассигнований на здравоохранение в Украине, ведь за трансплантацией органов — будущее медицины и человечества.

Согласно данным Института хирургии и трансплантологии АМН, потребность в трансплантации органов в нашей стране в сотни раз превышает количество сделанных операций. За последние 30 лет в Украине выполнено лишь четыре пересадки сердца, 58 пересадок печени и менее 2000 операций по трансплантации почки. Как утверждает Ассоциация хирургов Запорожской области, в 1996-2006 гг. украинские центры трансплантологии сделали всего 790 операций по пересадке почки: 149 — в Киевском центре, 263— в Донецком, 88 — в Одесском и 290 — в Запорожском. Между тем, по данным  Минздрава, ежегодная потребность в трансплантации почки составляет 2500 единиц, сердца — 1500 и печени — 1500. А необходимые затраты — только на текущее обеспечение аппаратами искусственной почки всех нуждающихся — достигают 140-175 млн. грн. в год.

Ошибки законодателя обходятся очень дорого. Эту аксиому в очередной раз подтверждает ситуация в Украине. В 1999 г. Верховная Рада отменила «презумпцию согласия», заменив ее на «испрошенное согласие». И тем самым практически полностью уничтожила в стране трансплантологию. Сегодня наши врачи выполняют лишь единичные операции по пересадке органов, поскольку население категорически отказывается давать согласие на их извлечение у погибших, а больше взять такие органы негде.

«В США существует такая практика, — рассказывает сотрудник Запорожского центра трансплантации Александр Семенович, который стажировался в Питтсбурге (США). — У погибшего человека забирают печень, поджелудочную железу, легкие, почки, сердце, участок кишечника. То есть он может спасти жизнь пяти-шести реципиентам. Это цивилизованный подход, который поддерживают государство, общество и церковь... У нас же замкнутый круг. С одной стороны, общество требует, чтобы пациентам, нуждающимся в пересадке органов, была оказана эта помощь. С другой— отрицательно относится к донорству. А по закону врачи не имеют права использовать органы донора без согласия его родственников».

В проекте концепции государственной целевой программы развития трансплантологии в Украине  приведена такая сравнительная статистика реального донорства. В странах с высоким уровнем развития медицины на 1 млн. населения приходится 20-40 доноров органов. А в Украине на то же количество жителей проводится около 1,5 трансплантации органов (1,1% общей потребности в таких операциях).

Теги: Антигены, Антитела, Доноры, Иммунодепрессанты, Трансплантация, Трансплантология